Budzę się w nocy i nie mogę zasnąć, co to znaczy

Zasypiasz normalnie, a o trzeciej nad ranem leżysz z otwartymi oczami i liczysz, ile godzin zostało do budzika. To najczęstsza postać bezsenności w populacji dorosłych i jednocześnie ta, o której pisze się najmniej, bo cały poradnikowy przemysł skupia się na zasypianiu.

Wybudzenia same w sobie są normą

Sen nie jest jednolitym blokiem. Przebiega cyklami po mniej więcej dziewięćdziesiąt minut, a na granicy cykli, zwłaszcza w drugiej połowie nocy, mózg naturalnie zbliża się do progu czuwania. Krótkie wybudzenia zdarzają się każdemu kilka do kilkunastu razy w ciągu nocy i w większości nie zostają zapamiętane.

Ciekawostka, która porządkuje myślenie o tym objawie: Thomas Wehr wykazał w latach dziewięćdziesiątych, że ludzie umieszczeni w warunkach długiej nocy, czyli czternastu godzin ciemności na dobę, spontanicznie przechodzą na sen dwufazowy, z okresem spokojnego czuwania w środku nocy. Historyk Roger Ekirch opisał z kolei dokumenty z Europy sprzed epoki oświetlenia, w których „pierwszy sen" i „drugi sen" rozdzielone godziną czuwania są opisywane jako rzecz oczywista. Nocne przebudzenie nie jest więc z natury objawem choroby.

Problemem jest nie samo wybudzenie, tylko to, co dzieje się potem.

Granica między normą a bezsennością

Kryteria stosowane w medycynie snu są konkretne. O bezsenności mówimy, gdy trudność z zaśnięciem lub z utrzymaniem snu występuje co najmniej trzy noce w tygodniu, utrzymuje się od co najmniej trzech miesięcy, występuje mimo odpowiednich warunków i możliwości spania, oraz pociąga za sobą konsekwencje w ciągu dnia. Dla wybudzeń praktyczny próg to około trzydziestu minut czuwania, po których nie udaje się wrócić do snu.

Prace epidemiologiczne Maurice'a Ohayona pokazały, że objawy bezsenności zgłasza w populacjach zachodnich mniej więcej co trzecia osoba dorosła, przy czym pełne kryteria zaburzenia spełnia kilkanaście procent. Utrzymywanie snu jest przy tym częstszym problemem niż zasypianie, zwłaszcza po pięćdziesiątym roku życia.

Dlaczego nie możesz zasnąć z powrotem

Model, który najlepiej tłumaczy przewlekłą bezsenność, to hiperpobudzenie opisane między innymi przez zespół Dietera Riemanna. Chodzi o podwyższoną aktywność układu nerwowego, którą widać w zapisie czynności mózgu, w tempie metabolizmu i w reaktywności osi stresu. U osoby z bezsennością wybudzenie nie kończy się cichym powrotem do snu, tylko uruchamia czuwanie poznawcze: myślenie o tym, że znowu się nie śpi, liczenie godzin, planowanie następnego dnia.

Do tego dochodzi mechanizm warunkowania. Kilkadziesiąt nocy spędzonych na leżeniu w łóżku bez snu wystarczy, żeby łóżko przestało być bodźcem sygnalizującym sen, a zaczęło być bodźcem sygnalizującym czuwanie i napięcie. Dlatego tak wiele osób z bezsennością zasypia bez trudu na kanapie przed telewizorem, a przestaje być senna w momencie położenia się do łóżka.

Przyczyny, które trzeba wykluczyć zanim zaczniesz pracować nad nawykami

• Bezdech senny. Wybudzenia z uczuciem duszności, chrapanie z przerwami, poranny ból głowy, suchość w ustach. Wymaga badania snu, nie zmiany nawyków.
• Zespół niespokojnych nóg. Przymus poruszania nogami i nieprzyjemne wrażenia nasilające się wieczorem i w spoczynku, ustępujące po ruchu. Częsta i często przeoczana przyczyna, wymaga oznaczenia ferrytyny.
• Nokturia. Wstawanie do toalety więcej niż raz w nocy. U mężczyzn po pięćdziesiątce zwykle prostata, ale bywa też objawem bezdechu albo niewyrównanej cukrzycy.
• Depresja. Wczesne poranne budzenie się, na dwie godziny przed planowaną porą, bez możliwości zaśnięcia, z najgorszym samopoczuciem rano, to klasyczny wzorzec.
• Nadczynność tarczycy, refluks, przewlekły ból, okres okołomenopauzalny. Każde z osobna potrafi rozbijać drugą połowę nocy.
• Alkohol wieczorem. Skraca zasypianie i regularnie wybudza w drugiej połowie nocy, gdy jego stężenie spada.

Kolejność ma znaczenie. Praca nad rytmem i nawykami u osoby z nierozpoznanym bezdechem jest stratą czasu, a podanie jej leku nasennego pogarsza sytuację.

Co robić w środku nocy

Zasada, która brzmi kontrintuicyjnie i jest jednocześnie najlepiej udokumentowanym elementem terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności: jeśli nie zasypiasz w ciągu mniej więcej dwudziestu minut, wyjdź z łóżka. Nie po to, żeby się ukarać, tylko po to, żeby nie uczyć mózgu, że łóżko jest miejscem leżenia z otwartymi oczami.

• Przejdź do innego pomieszczenia, przy przyciemnionym świetle.
• Rób coś nudnego i niewymagającego: czytaj papierową książkę, słuchaj spokojnego materiału audio.
• Wróć do łóżka dopiero wtedy, gdy poczujesz senność, a nie wtedy, gdy uznasz, że już wypada.
• Powtórz tyle razy, ile trzeba tej nocy.
• Nie patrz na zegar. Sprawdzanie godziny uruchamia liczenie strat i podbija pobudzenie. Odwróć budzik, schowaj telefon.

Nie sięgaj po telefon do przeglądania. Nie chodzi wyłącznie o światło ekranu, tylko o treść, która utrzymuje pobudzenie poznawcze dokładnie wtedy, gdy powinno opadać.

Dobrze sprawdza się tu materiał audio, który nie wciąga: nagranie prowadzące oddech albo jednostajny szum, przy którym można leżeć z zamkniętymi oczami. Zestaw takich sesji po polsku ma NeuroRelax Pro, z trybem nocnym, w którym ekran gaśnie, a dźwięk zostaje.

Co robić w ciągu dnia, żeby noce się poprawiły

Trzy działania mają największy udział w efekcie i wszystkie odbywają się poza nocą.

Stała pora pobudki, siedem dni w tygodniu. Silniejszy regulator rytmu niż stała pora zasypiania. Odsypianie po złej nocy wydłuża problem, bo zmniejsza ciśnienie snu następnego wieczoru.

Ograniczenie czasu w łóżku. Element terapii nazywany restrykcją snu. Jeśli śpisz realnie sześć godzin, a leżysz osiem, skracasz czas w łóżku do mniej więcej sześciu i pół, aż sen się skonsoliduje, a potem wydłużasz po piętnaście minut. Metoda jest skuteczna i wymagająca, w pierwszym tygodniu senność dzienna rośnie, dlatego nie stosuje się jej u osób prowadzących zawodowo pojazdy bez nadzoru terapeuty.

Poranne światło. Kwadrans na dworze w ciągu godziny od przebudzenia stabilizuje rytm i wzmacnia wieczorny wyrzut melatoniny.

Leki nasenne i to, co o nich wiadomo

Metaanaliza Trauera i współpracowników opublikowana w 2015 roku w Annals of Internal Medicine pokazała, że terapia poznawczo-behawioralna bezsenności skraca czas zasypiania i czas czuwania wewnątrz nocy, a efekt utrzymuje się po zakończeniu leczenia. To jest przewaga, której leki nasenne nie mają: działają, dopóki się je bierze, a po odstawieniu problem zwykle wraca, często z nawrotem z odbicia.

Nie znaczy to, że leki są bezużyteczne. Mają sens jako krótka interwencja w ostrej bezsenności sytuacyjnej, na kilka do kilkunastu dni. Problemem jest przewlekłe stosowanie benzodiazepin i leków Z przez miesiące i lata, z rosnącą tolerancją, ryzykiem upadków u osób starszych i pogorszeniem bezdechu, jeśli ten współistnieje. Melatonina to osobna kategoria: jest sygnałem czasu, przydatnym przy przesunięciu fazy snu i jet lagu, a nie lekiem nasennym, i przy klasycznej bezsenności utrzymania snu jej efekt jest niewielki.

Kiedy to już jest sprawa dla lekarza

Gdy trudności trwają dłużej niż trzy miesiące, gdy pojawia się senność zagrażająca bezpieczeństwu, gdy partner obserwuje przerwy w oddychaniu, gdy budzisz się regularnie dwie godziny przed czasem z wyraźnie obniżonym nastrojem, albo gdy od dłuższego czasu bierzesz lek nasenny i nie umiesz go odstawić. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest dostępna także w formie zdalnej i to jest pierwsze, o co warto zapytać, zanim padnie propozycja kolejnej recepty.