Bezdech senny: objawy, diagnostyka i leczenie

Człowiek, który chrapie i budzi się zmęczony, przez lata słyszy, że po prostu źle sypia. Tymczasem opis, który podaje partner, czyli głośne chrapanie przerywane ciszą, po której następuje gwałtowne łapanie powietrza, jest opisem powtarzających się epizodów zatrzymania oddechu. To nie jest wariant normy i nie naprawi tego żadna zmiana poduszki.

Co się dzieje w nocy przy bezdechu obturacyjnym

W czasie snu mięśnie gardła rozluźniają się u każdego. U części osób rozluźniają się na tyle, że górne drogi oddechowe zapadają się i przepływ powietrza ustaje mimo zachowanych ruchów oddechowych klatki piersiowej. Po kilkunastu lub kilkudziesięciu sekundach rośnie stężenie dwutlenku węgla, mózg wybudza się na moment, napięcie mięśni wraca, gardło się otwiera i następuje głośny wdech. Cykl powtarza się.

Kluczowe jest to, że te wybudzenia zwykle nie są zapamiętywane. Człowiek jest przekonany, że przespał osiem godzin, a w rzeczywistości jego sen był setki razy rozbity na kawałki, przez co praktycznie nie wchodził w fazy głębokie. Stąd bierze się główna pułapka diagnostyczna: pacjent zgłasza zmęczenie, ale nie zgłasza problemów ze snem, bo subiektywnie żadnych nie ma.

Skala zjawiska

Analiza przeprowadzona przez zespół Adama Benjafielda, opublikowana w 2019 roku w The Lancet Respiratory Medicine, oszacowała liczbę dorosłych w wieku od 30 do 69 lat z obturacyjnym bezdechem sennym na blisko miliard osób na świecie, przy czym postać umiarkowana i ciężka dotyczy kilkuset milionów. Wcześniejsze prace Paula Pepparda z University of Wisconsin pokazały, że częstość zaburzeń oddychania w czasie snu w populacji dorosłych wyraźnie wzrosła w ciągu dwóch dekad, równolegle do wzrostu masy ciała populacji.

Praktyczny wniosek z tych liczb jest jeden: bezdech senny nie jest rzadką chorobą, tylko chorobą rzadko rozpoznawaną. Większość przypadków w populacji pozostaje bez diagnozy.

Objawy, które faktycznie coś znaczą

Objawy dzielą się na nocne, widoczne dla kogoś obok, i dzienne, odczuwane przez chorego.

• Chrapanie z przerwami. Nie samo chrapanie, tylko chrapanie przerywane ciszą i zakończone głośnym wdechem. To najbardziej swoisty objaw.
• Przebudzenia z uczuciem duszności lub dławienia. Rzadsze, ale bardzo charakterystyczne.
• Poranny ból głowy i suchość w ustach. Skutek nocnej hipoksji i oddychania przez usta.
• Nadmierna senność dzienna. Przysypianie w sytuacjach biernych: przed telewizorem, na zebraniu, w poczekalni. Senność za kierownicą to sytuacja alarmowa.
• Nokturia. Wstawanie w nocy do toalety więcej niż raz, u osoby bez chorób układu moczowego, bywa objawem bezdechu, a nie pęcherza.
• Nadciśnienie oporne na leczenie. Nadciśnienie, które nie ustępuje mimo trzech leków, jest jednym z najsilniejszych wskazań do diagnostyki w kierunku bezdechu.

Osobno warto wymienić objawy, które zwykle przypisuje się czemu innemu: pogorszenie pamięci i koncentracji, drażliwość, obniżony nastrój, spadek libido. U mężczyzny po czterdziestce z nadwagą, który skarży się na zmęczenie i gorszą głowę, bezdech powinien być na liście hipotez obok depresji i niedoczynności tarczycy.

Kto jest w grupie ryzyka

Czynniki, które realnie zwiększają ryzyko: nadwaga i otyłość, zwłaszcza z obwodem szyi powyżej 43 centymetrów u mężczyzn i 41 u kobiet, wiek powyżej pięćdziesięciu lat, płeć męska, wady zgryzu i cofnięta żuchwa, przerost migdałków, niedrożność nosa, palenie tytoniu oraz alkohol wieczorem, który dodatkowo rozluźnia mięśnie gardła.

Ważne zastrzeżenie: szczupła sylwetka nie wyklucza bezdechu. U osób z cofniętą żuchwą albo wąskim gardłem choroba występuje przy prawidłowej masie ciała. U kobiet po menopauzie ryzyko rośnie i obraz kliniczny bywa mniej typowy, z przewagą bezsenności i zmęczenia nad klasycznym chrapaniem.

Dlaczego to nie jest wyłącznie kwestia komfortu

Prospektywne badanie hiszpańskiego zespołu Josego Marina, opublikowane w 2005 roku w The Lancet, objęło mężczyzn obserwowanych przez ponad dziesięć lat. Nieleczony ciężki bezdech obturacyjny wiązał się z wyraźnie wyższym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych zakończonych i niezakończonych zgonem w porównaniu z mężczyznami zdrowymi i z tymi leczonymi stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych.

Trzeba jednak podać też drugą stronę. Badanie SAVE, opublikowane w 2016 roku w New England Journal of Medicine, objęło pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową i umiarkowanym lub ciężkim bezdechem. Leczenie aparatem CPAP poprawiło senność dzienną, nastrój i jakość życia, ale nie zmniejszyło istotnie liczby kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Główna przyczyna sporu o interpretację: średnie użycie aparatu w tym badaniu wyniosło około trzech godzin na noc, czyli poniżej progu, przy którym spodziewano się efektu.

Uczciwy wniosek brzmi więc tak: bezdech jest niezależnie związany z ryzykiem sercowo-naczyniowym, a dowody na to, że leczenie samo w sobie odwraca to ryzyko, są słabsze, niż się powszechnie mówi. Natomiast dowody na to, że leczenie usuwa senność, poprawia funkcjonowanie w ciągu dnia i obniża ciśnienie, są mocne. To wystarczający powód, żeby się leczyć.

Jak wygląda droga do rozpoznania

Pierwszy krok to przesiew. W praktyce klinicznej używa się prostych kwestionariuszy: kwestionariusza berlińskiego opisanego przez zespół Nikolausa Netzera oraz skali STOP-BANG opracowanej przez zespół Frances Chung, obejmującej chrapanie, zmęczenie, obserwowane bezdechy, ciśnienie, wskaźnik masy ciała, wiek, obwód szyi i płeć. Narzędzia przesiewowe nie stawiają rozpoznania, tylko decydują o skierowaniu na badanie.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania snu. Poligrafia to badanie ograniczone, wykonywane najczęściej w domu, rejestrujące przepływ powietrza, ruchy oddechowe, saturację i pozycję ciała. Polisomnografia to badanie pełne, z zapisem czynności mózgu, które pozwala też ocenić strukturę snu i wykryć inne zaburzenia. Wynik podaje się jako wskaźnik bezdechów i spłyceń oddechu na godzinę snu. Umownie: od 5 do 15 postać łagodna, od 15 do 30 umiarkowana, powyżej 30 ciężka.

Leczenie

Standardem w postaci umiarkowanej i ciężkiej pozostaje aparat CPAP, czyli stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, które działa jak szyna pneumatyczna utrzymująca gardło otwarte. Warunkiem skuteczności jest użycie, a nie samo posiadanie: badania konsekwentnie pokazują, że efekt zależy od liczby godzin na dobę, a większość korzyści wymaga co najmniej czterech godzin przez większość nocy. Trudności z tolerancją aparatu w pierwszych tygodniach są regułą, nie wyjątkiem, i są do rozwiązania przez dobór maski i nawilżacza.

W postaciach łagodnych i u części osób z umiarkowaną stosuje się aparaty wysuwające żuchwę, wykonywane indywidualnie przez stomatologa. Redukcja masy ciała działa i jest jedyną interwencją, która może usunąć przyczynę, przy czym wymaga ubytku rzędu dziesięciu procent masy, żeby dało to wyraźną zmianę wskaźnika. Terapia pozycyjna ma sens tam, gdzie bezdechy występują niemal wyłącznie na plecach. Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla konkretnych sytuacji anatomicznych, nie jest metodą pierwszego wyboru u dorosłych.

Dwie rzeczy, które szkodzą: alkohol wieczorem, bo rozluźnia mięśnie gardła i pogłębia bezdechy, oraz leki nasenne z grupy benzodiazepin i tak zwane leki Z, które działają podobnie i dodatkowo podnoszą próg wybudzenia. Osoba z nierozpoznanym bezdechem, która dostaje lek nasenny na zmęczenie, dostaje leczenie pogarszające jej stan.

Kiedy iść do lekarza

Bez zwłoki, jeśli: ktoś obserwował u ciebie przerwy w oddychaniu, budzisz się z uczuciem duszności, przysypiasz za kierownicą lub przy pracy wymagającej czujności, masz nadciśnienie niepoddające się leczeniu albo zaburzenia rytmu serca o niejasnej przyczynie. W pozostałych przypadkach punktem wyjścia jest lekarz rodzinny i skierowanie do poradni zaburzeń snu albo pulmonologicznej.

Jeśli śpisz sam i nie masz kto potwierdzić chrapania, nagranie dźwięku z całej nocy telefonem daje zaskakująco dużo informacji. Nagranie nie zastępuje badania, ale często jest tym, co przekonuje do umówienia wizyty.

Czego bezdech nie naprawi higiena snu

To jest sedno sprawy dla każdego, kto trafił tu po serii poradników o wieczornych rytuałach. Zaciemnienie sypialni, stała pora pobudki, brak kofeiny po południu, wszystko to jest sensowne i działa na wiele problemów ze snem. Na bezdech nie działa. Jeśli gardło zapada się sto razy na godzinę, żadna zmiana nawyków tego nie odwróci. Zwlekanie z diagnostyką pod pozorem pracy nad higieną snu jest najczęstszym powodem, dla którego rozpoznanie zapada po latach.